El TCE o trauma craneoencefálico, es un problema importante de salud pública y una entrada común a las salas de neurocirugía en la mayoría de los centros de trauma tanto en medio privado como institucional, así como en los estados unidos y en nuestro país.
Después de haberse detectado una lesión moderada intracraneal, ya sea una hemorragia y/o contusión cerebral, y haberse admitido para vigilancia un paciente con TCE leve o moderado (de acuerdo a escalas internacionales), el estándar de cuidado en la mayoría de las instituciones es obtener una segunda Tomografía Axial Computarizada de encéfalo (TAC) dentro de las siguientes 24 hrs del evento, como una rutina de seguimiento para evaluar la necesidad de intervención, esto independientemente de la estabilidad neurológica del paciente. Ésta práctica ha sido adoptada para descartar la progresión de la hemorragia y evaluar los cambios posteriores al primer evento dañino a nivel cerebral. Otra de los beneficios manejados, es el de tener pruebas radiológicas que puedan ayudar a planificar traslado del paciente o evaluar su alta hospitalaria.
Sin embargo, la exposición a la radiación brindada por el equipo de TAC es inevitable. Varios informes han demostrado un aumento de riesgo de cáncer por el efecto acumulativo de la radiación. Aunque los escáneres de TAC son herramientas muy útiles, en una época de disminución de recursos y la necesidad de justificar los gastos médicos así como la importancia de la práctica de medicina basada en evidencia, se ha considerado que el uso desmedido de las imágenes por esta vía deben de ser evaluados con cautela, ya que entre otras cosas los costos son económicos, de salud, y además, en la realización de este estudio se organizan muchos actores que en su conjunto tienden a alterar el flujo natural de diagnóstico y tratamiento así como la eficacia del accionar médico.
Con el objetivo de evaluar la necesidad de repetir el estudio de TAC como seguimiento de rutina para pacientes con TCE leve o moderado, en el contexto de un estado neurológico estable y verificar si este influye en el manejo aplicado, los médicos de la unidad de Cirugía y departamento de neurocirugía, de la Universidad McMaster , de Hamilton, Ontario, Canada, realizaron un estudio que abarcaba pacientes con TCE moderado o leve, desde abril del 2006 hasta marzo del 2012 de forma local en su instituto de Trauma, y por su parte ampliaron la información en forma de un Meta-análisis o búsqueda bibliográfica organizada para incrementar la eficacia del estudio. El estudio fue publicado en la revista Neurosurgery en su versión electrónica avanzada de Enero 2013.
En él, la base de datos del servicio de trauma en la institución canadiense fue revisada de forma retrospectiva y se buscó identificar a los pacientes después de un TCE leve o moderado con resultado positivo inicial y a los cuales se les realizaba un TAC de control. Los pacientes se dividieron en 2 grupos de comparación. En el grupo A se observó a los pacientes que ameritaron una intervención basada en los cambios del examen neurológico. En el grupo B fueron por su parte, pacientes que requirieron de un cambio significativo en el tratamiento según los resultados de TAC de control exclusivamente.
Se evaluó un total de 2693 pacientes. Las tasas de intervención en los grupos A y B fueron de 2.7% y de 0.6% respectivamente. Es decir, la repercusión para un cambio de manejo significativo en pacientes con TCE leve a moderado, es en mayor grado (4 veces más) debido a cambios neurológicos que a los cambios únicamente basados en estudios de imagen o TAC.
Con lo anterior, los médicos canadienses concluyen que la evidencia disponible indica que no es necesario programar una repetición de estudio de TAC posterior a un TCE leve o moderado en pacientes que se muestren neurológicamente estables. Y enfatizan: “a falta de otros datos de apoyo, cuestionamos el valor de seguimiento de rutina de este estudio de imagen dado el asociado aumento en los costos y riesgos acumulativos en la salud”.
Por nuestra parte, consideramos que en nuestro medio, la práctica de una TAC de rutina ha sido más con el afán de no encarar cambios pertinentes en el manejo de los pacientes, o por su parte como una muestra de la carencia de entrenamiento del personal de salud en la evaluación neurológica de los pacientes con TCE leves o moderados. Sin embargo también cabe señalar que en la presencia de cambios neurológicos significativos, en la mayoría de los casos es necesario, en conjunto con la exploración clínica, realizar estudios de control que podrían cambiar el tipo de manejo médico o quirúrgico a realizar.
Hemos comentado en ocasiones anteriores por este medio, la necesidad y nuestro “enfoque” de evaluar al paciente como un “todo” y no enfatizar, a pesar de la gran complejidad y utilidad de los nuevos medios de diagnóstico, en sus resultados como único factor para tomar acciones terapéuticas pertinentes. “No se tratan a las imágenes e interpretaciones radiológicas”, siempre debemos de tratar al paciente, y poner ante todo su beneficio y salud en plenitud que como definición es el “bienestar físico, mental y social” y evitar en todo caso solo evaluar nuestros resultados en imágenes pre y post operatorias a pesar de las condiciones de los pacientes.
Este importante estudio nos ayuda, a confirmar nuestra premisa, y también nos apoya a disminuir tanto costos como tiempos de estancia hospitalaria e incrementar la eficacia de los servicios médicos en general, en esta importante patología.
Para mayor información: http://journals.lww.com/neurosurgery/Fulltext/2013/01000/The_Value_of_Scheduled_Repeat_Cranial_Computed.9.aspx
